Är jag kognitiv terapeut nu?

KRÖNIKA Psykologtidningen 10/05

l höstas snubblade jag över begreppet schematerapi och skaffade några böcker om metoden. Det visade sig vara en ny variant av kognitiv terapi som utvecklats av Jeffrey Young. Till min förvåning använder han sig av inre bilder som ett centralt element. Jag vet ju att arbete med inre bilder är en effektiv metod, eftersom jag jobbat med symboldrama i många år, men för mig är den förenad med en psykodynamisk grundsyn. Så hur hamnade nu detta i den kognitiva terapin?

Ja, det verkar som den kognitiva terapin mutar in allt fler främmande områden och betraktar dem som sina egna. Den zen-buddistiska tekniken med mindfulness har ju framgångsrikt annekterats och anses nu vara "kognitiv" terapi. Är det symboldramats tur nu?

Jag måste säga att jag beundrar den entreprenörsanda som gör att man plockar in olika effektiva tekniker och paketerar dem som kognitiv terapi. Det är också glädjande att se att man på terapifronten nu alltmera hittar en gemensam nämnare av verksamma tekniker. Den kognitiva terapins fokusering på den inre dialogen är ett sådant. Vad jag däremot inte förstår är att man i vissa läger, främst KBT-håll, fortsätter med ett aggressivt avståndstagande från andra terapiformer som man således lånar friskt från. Varför inte acceptera att olika tekniker är verksamma på olika sätt och för olika klienter.

Och hur blev arbetet med inre bilder plötsligt kognitiv terapi? Jeffrey Young utvecklade schematerapin då han insåg att kognitiv terapi inte fungerade för patienter med personlighetsstörningar eller karaktärsstörningar. Young utgick från kunskapen från dynamisk terapi om att falska inre föreställningar som byggs in under barndomen styr vårt sätt att uppfatta världen genom hela livet. Han identifierade ursprungligen elva sådana scheman men har nu utökat dem till arton. I sin systematisering har han plockat mycket från den psykoanalytiska forskaren Lester Luborsky, som identifierat olika "fixeringar", och Mardi Horowitz mönster, som han kallar personscheman. Själv kallar jag dem självfällor eftersom problemen orsakas av negativa självbilder som byggts in i tidig ålder.

Vad är då ett schema? När en yttre händelse fungerar som en trigger av ett omedvetet känslopaket utlöses en automatisk reaktion som är färgad av de tidiga upplevelserna. Första steget i en schematerapi blir förstås att identifiera schemat. Young gör det via enkätsvar och intervjuer. Nästa steg handlar om att få patienten att förstå att schemat har sin rot i barndomens upplevelser. Här försöker Young, precis som jag skulle göra i en symboldramaterapi, ge patienten kontakt med "det sårade inre barnet" och han använder sig just av inre bilder.
Young noterar att man inte kan förändra dessa mönster om patienten inte får kontakt med det inre barnets smärta och sorg. Han konstaterar att vanlig kognitiv terapi inte har lyckats eftersom man inte har kommit åt de djupt liggande starka känslorna. Young förespråkar visualisering som metod och jag kan bara instämma. Inre bilder är en unik väg att nå kontakt med tidiga traumatiska erfarenheter.

Patienten får i terapin hjälp att för sin inre syn låta smärtsamma situationer från barndomen dyka upp, ett moment som brukar kallas för åldersregression i symboldrama. Young konstaterar att det inte räcker att patienten intellektuellt förstår de problem som han/hon upplevde i barndomen och därför är de inre bilderna avgörande. Naturligtvis är det en åsikt jag delar till fullo. Det är därför jag arbetar med symboldrama.
Efter ett kognitivt steg där man bygger upp argument mot schemat är det återigen dags för visualisering när det handlar om att lösa upp schemat. Patienten får hjälp att uttrycka sin vrede över hur han/hon behandlades och att identifiera de rättmätiga behov som inte tillgodosågs. I dramat får patienten också hjälp s att ta hand om det lilla barnet på ett empatiskt sätt.

Det var skakande för mig att läsa om schematerapin eftersom det är nästan exakt så som jag med symboldramateknik under de senaste 10–15 åren arbetat med personer som burit på en negativ självbild som lett till depressioner och ångest. Men jag hade inte en aning om att mitt arbetssätt nu annekterats av den kognitiva terapin. Det var också förvånande eftersom de "sårade barnet-situationer", som man öppnar dörren till i dessa dramer genom sin intensitet och sina tidiga rötter kräver en gedigen psykodynamisk kunskap. Hur kommer det att fungera när KBT-are utan sådan träning kastas in i en persons inre värld? Jag kan inte annat än rekommendera att man söker sig till symboldramaterapeuter som handledare. Vi har den erfarenhet som krävs för att hantera dessa inre dramer.

Kanske är det också läge att inse att schematerapi är en gränsöverskridande terapiform? Vi verkar närma oss en minsta gemensam nämnare mellan olika tekniker. I utvecklingen av personligheten vävs ju de kognitiva och de emotionella aspekterna samman på ett oupplösligt sätt. Att renodla en kognitiv aspekt känns märkligt mot den bakgrunden. Samtidigt är ju alla terapier kognitiva till en viss del. Men ger man sig in i den inre världens djungler är det bra om man känner till det dynamiska spelets regler.

MARTA CULLBERG WESTON cullbergweston@glocalnet.net